Pourquoi suis-je contrôlé par la Sécurité Sociale ?

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Le contrôle d’activité fait partie des missions principales du chirurgien-dentiste conseil.

Votre contrôle peut avoir été décidé d’une manière totalement aléatoire, mais le plus souvent il fait suite :

• Soit en raison de vos données statistiques qui contrastent avec certains référentiels locaux, régionaux ou nationaux ;

• Soit parce que vous prescrivez en nombre un acte qui fait partie d’un programme thématique établi au niveau de la CNAM (cotations panoramiques, abcès parodontaux, cone-beam…)

• Plus rarement à la suite d’un signalement.

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Je suis chirurgien-dentiste salarié(e), suis-je soumis(e) aux même règles de contrôle CPAM ?

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Le statut d’exercice salarié, qu’il soit dans un cabinet libéral ou au sein d’un centre de soins, n’exonère pas le chirurgien-dentiste du respect des règles professionnelles (textes législatifs, réglementaires et déontologiques). Le lien de subordination ne peut concerner que l’organisation interne. Pour tout le reste, il reste indépendant, son employeur ne pouvant intervenir dans le choix des traitements.

Ainsi, même si les facturations ne sont pas établies en son nom propre, le praticien doit être en mesure de produire les justificatifs et explications relatives aux soins prodigués.

Rappelons que l’Assurance Maladie a décidé d’intensifier ses actions en matière de lutte contre les fraudes, à destination des centres, dans les années à venir.

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L’Assurance Maladie me demande l’entier dossier médical du patient, puis-je lui opposer le Secret Médical ?

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En dehors d’une mission thérapeutique, les informations médicales peuvent être partagées avec le chirurgien-dentiste conseil du Service Médical en vertu de l’article L315-1 du Code de Santé Publique.

« Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. »

Dès lors, tous les documents et renseignements utiles doivent être transmis au seul chirurgien-dentiste conseil (aucun personnel administratif) car ces documents relèvent du Secret professionnel et du Secret Médical, sous pli confidentiel et adressé en courrier recommandé avec demande d’avis de réception.

Seuls les documents utiles doivent être transmis. 

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Que se passe-t-il si je ne réponds pas ?

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La demande de renseignements du Service Médical est légitime. Tous les documents demandés doivent être communiqués (radiographies rétro-alvéolaires, panoramiques…).

Faire obstruction à la mission de contrôle du Service Médical entrainera une plainte disciplinaire.

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L’entretien avec le chirurgien-dentiste conseil est-il obligatoire ?

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L’entretien avec le chirurgien-dentiste conseil est prévu à l’article R.315-1-2 du CSS ; il n’est en rien obligatoire. C’est d’ailleurs au praticien contrôlé de le demander.

• À compter de la notification des griefs, vous disposez d’un délai d’un mois pour solliciter l’organisation de cet entretien.

• Cet entretien est très important, car il sera l’ultime occasion de vous expliquer sur les faits reprochés. Il est donc fondamental de parfaitement le préparer.

• Il est fortement déconseillé de s’y rendre seul. Cet entretien est une épreuve et la présence d’une tierce personne sera pour vous un soutien, un témoin privilégié et contribuera à apaiser les tensions.

• Vous pouvez choisir d’être accompagné(e) par un chirurgien-dentiste (inscrit au tableau de l’Ordre des chirurgiens-dentistes) (Art D.315-1 du CSS) ou par un avocat inscrit au barreau (loi du 31/12/1971 et arrêt du Conseil d’Etat n°304426 du 29 oct 2008).

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Dois-je contacter un avocat si je suis contrôlé par la Sécurité Sociale ? 

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En phase pré contentieuse, vous avez surtout besoin d’un accompagnement technique. Un chirurgien-dentiste qui pratique quotidiennement la CCAM et connait les difficultés de votre exercice, est plus à même de vous conseiller.

En phase contentieuse, le recours à un avocat est recommandé. Il pourra vous conseiller sur les options légales qui s’offrent à vous et vous représentera lors des audiences au niveau des différentes juridictions. Le recours à un chirurgien-dentiste aguerri à cette procédure viendra parfaire le volet clinique de votre défense.

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Mon Assurance RCP couvre-t-elle les indus et frais d’avocats ou de conseils ?

 

NON, l’assurance en Responsabilité Civile Professionnelle ne couvre pas une éventuelle sanction pécuniaire (indu et pénalité financière) qui pourrait être prononcée (tout comme lors d’une procédure pénale).

Si votre contrat RCP comporte par contre une protection juridique, vous pouvez la solliciter pour être assisté(e) de son avocat ou bien demander la prise en charge des frais d’un conseil extérieur (qui pourra se faire dans la limite d’un barème défini dans les conditions générales de votre contrat).