Dr Anne-Catherine Gallou
ACG
Dental Consultant
Chirurgien-Dentiste
CHIRURGIEN-DENTISTE
Vous êtes contrôlé par la Sécurité Sociale.
Bénéficiez d'un accompagnement personnalisé pour limiter les conséquences.
Vous venez de recevoir un courrier recommandé AR du Service Médical ?
Vous entrez dans la phase pré contentieuse.
Depuis plusieurs mois le chirurgien-dentiste conseil détaille vos facturations sur une période courant de une à trois années d’exercice, afin d’en vérifier la conformité. Certains de vos patients vont être convoqués pour être examinés par le Service Médical. Vous en recevrez la liste, sauf si le Service Médical suspecte une fraude pouvant relever d’une procédure pénale.
Que faire en cas de contrôle par la Sécurité Sociale ?
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À partir de cet instant, tous vos échanges avec le Service Médical doivent se faire par courriers recommandés avec demande d’avis de réception.
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Conservez tous les courriers, reçus comme émis, ainsi que les accusés de réception.
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Répondez avec soin, mais sans zèle, aux demandes d’information du chirurgien-dentiste conseil.
Vous venez de recevoir la notification finale du Service Médical suite à votre analyse d’activité ?
Vous entrez dans la phase contentieuse.
Vous faites l’objet :
- Soit d’un simple rappel à la réglementation : la procédure s’arrête là;
- Soit d’une procédure pouvant associer :
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Récupération d’indus,
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Plainte devant la Chambre Disciplinaire de Première Instance, Section des Assurances Sociales,
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Plainte au Tribunal Correctionnel (juridiction pénale).
Que faire lors de la phase contentieuse ?
À ce stade, il vous est vivement conseillé de vous rapprocher d'un avocat spécialisé en droit de la santé. Il saura vous conseiller en matière de contestation de l’indu (saisi de la Commission de recours amiable) et ira plaider votre cause devant les juridictions disciplinaire ou pénale.
Concernant le volet technique, la procédure disciplinaire étant écrite, la rédaction de votre mémoire en défense, en réponse à celui de l’Assurance Maladie formulé à l’appui de sa plainte, revêt une importance capitale.
Les enjeux du contrôle d’activité
Un impact temporel
La procédure est chronophage et va durer plusieurs mois. Les délais de réponse qui vous seront accordés seront toujours trop courts, proportionnellement à la masse de travail que cela va nécessiter. Il faut donc vous organiser et libérer du temps fauteuil.
Un impact financier
Outre ce temps fauteuil définitivement perdu, les conséquences financières peuvent être très lourdes. La procédure de récupération d’indu concerne la part RO du régime Obligatoire mais parfois également la part RC Complémentaire. Une pénalité financière peut venir augmenter la facture. Enfin une condamnation d’interdiction de délivrer des soins aux assurés sociaux sur une période allant de quelques semaines à maximum 3 ans, mettrait gravement en péril votre activité professionnelle.
Dr Anne-Catherine Gallou, chirurgien-dentiste, expert judiciaire, pour vous accompagner
Ma parfaite connaissance de la procédure disciplinaire et mon expérience d’expert judiciaire, me permettent de vous faire bénéficier d’un accompagnement technique précis, enrichi de mon savoir médico-légal.
Ma proximité avec le monde juridique favorise une collaboration efficace avec votre avocat.
Totalement aguerrie aux impératifs de la procédure, ma réactivité et ma disponibilité seront des atouts précieux pour votre défense.
Votre accompagnement personnalisé
En pré contentieux
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Aide au remplissage des tableaux
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Préparation à l’entretien
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Accompagnement bienveillant, mais actif à l’entretien
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Aide à la formulation d’éventuelles réserves après l’entretien
En contentieux
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Analyse des griefs et des dossiers
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Recueil de vos explications
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Rédaction de votre mémoire en défense et/ou collaboration avec votre avocat pour le volet technique
Vous avez des questions sur le contrôle CPAM ?
Pourquoi suis-je contrôlé par la Sécurité Sociale ?
Le contrôle d’activité fait partie des missions principales du chirurgien-dentiste conseil.
Votre contrôle peut avoir été décidé d’une manière totalement aléatoire, mais le plus souvent il fait suite :
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Soit en raison de vos données statistiques qui contrastent avec certains référentiels locaux, régionaux ou nationaux ;
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Soit parce que vous prescrivez en nombre un acte qui fait partie d’un programme thématique établi au niveau de la CNAM (cotations panoramiques, abcès parodontaux, cone-beam…)
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Plus rarement à la suite d’un signalement.
Je suis chirurgien-dentiste salarié(e), suis-je soumis(e) aux même règles de contrôle CPAM ?
Le statut d’exercice salarié, qu’il soit dans un cabinet libéral ou au sein d’un centre de soins, n’exonère pas le chirurgien-dentiste du respect des règles professionnelles (textes législatifs, réglementaires et déontologiques). Le lien de subordination ne peut concerner que l’organisation interne. Pour tout le reste, il reste indépendant, son employeur ne pouvant intervenir dans le choix des traitements.
Ainsi, même si les facturations ne sont pas établies en son nom propre, le praticien doit être en mesure de produire les justificatifs et explications relatives aux soins prodigués.
Rappelons que l’Assurance Maladie a décidé d’intensifier ses actions en matière de lutte contre les fraudes, à destination des centres, dans les années à venir.
L’Assurance Maladie me demande l’entier dossier médical du patient, puis-je lui opposer le Secret Médical ?
En dehors d’une mission thérapeutique, les informations médicales peuvent être partagées avec le chirurgien-dentiste conseil du Service Médical en vertu de l’article L315-1 du Code de Santé Publique.
« Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. »
Dès lors, tous les documents et renseignements utiles doivent être transmis au seul chirurgien-dentiste conseil (aucun personnel administratif) car ces documents relèvent du Secret professionnel et du Secret Médical, sous pli confidentiel et adressé en courrier recommandé avec demande d’avis de réception.
Seuls les documents utiles doivent être transmis.
Que se passe-t-il si je ne réponds pas ?
La demande de renseignements du Service Médical est légitime. Tous les documents demandés doivent être communiqués (radiographies rétro-alvéolaires, panoramiques…).
Faire obstruction à la mission de contrôle du Service Médical entrainera une plainte disciplinaire.
L’entretien avec le chirurgien-dentiste conseil est-il obligatoire ?
L’entretien avec le chirurgien-dentiste conseil est prévu à l’article R.315-1-2 du CSS ; il n’est en rien obligatoire. C’est d’ailleurs au praticien contrôlé de le demander.
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À compter de la notification des griefs, vous disposez d’un délai d’un mois pour solliciter l’organisation de cet entretien.
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Cet entretien est très important, car il sera l’ultime occasion de vous expliquer sur les faits reprochés. Il est donc fondamental de parfaitement le préparer.
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Il est fortement déconseillé de s’y rendre seul. Cet entretien est une épreuve et la présence d’une tierce personne sera pour vous un soutien, un témoin privilégié et contribuera à apaiser les tensions.
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Vous pouvez choisir d’être accompagné(e) par un chirurgien-dentiste (inscrit au tableau de l’Ordre des chirurgiens-dentistes) (Art D.315-1 du CSS) ou par un avocat inscrit au barreau (loi du 31/12/1971 et arrêt du Conseil d’Etat n°304426 du 29 oct 2008).
Dois-je contacter un avocat si je suis contrôlé par la Sécurité Sociale ?
En phase pré contentieuse, vous avez surtout besoin d’un accompagnement technique. Un chirurgien-dentiste qui pratique quotidiennement la CCAM et connait les difficultés de votre exercice, est plus à même de vous conseiller.
En phase contentieuse, le recours à un avocat est recommandé. Il pourra vous conseiller sur les options légales qui s’offrent à vous et vous représentera lors des audiences au niveau des différentes juridictions. Le recours à un chirurgien-dentiste aguerri à cette procédure viendra parfaire le volet clinique de votre défense.
Mon Assurance RCP couvre-t-elle les indus et frais d’avocats ou de conseils ?
NON, l’assurance en Responsabilité Civile Professionnelle ne couvre pas une éventuelle sanction pécuniaire (indu et pénalité financière) qui pourrait être prononcée (tout comme lors d’une procédure pénale).
Si votre contrat RCP comporte par contre une protection juridique, vous pouvez la solliciter pour être assisté(e) de son avocat ou bien demander la prise en charge des frais d’un conseil extérieur (qui pourra se faire dans la limite d’un barème défini dans les conditions générales de votre contrat).
Vous n'avez pas trouvé la réponse à votre question ? Contactez-moi.
Le contrôle d’activité et la Sécurité Sociale
Depuis la fin des Ententes Préalables (2003), les missions du Chirurgien-Dentiste Conseil à la CPAM ont évolué vers des activités de conseils aux praticiens, mais surtout vers le contrôle du bien-fondé des prestations individuelles et la lutte contre la fraude en général. Avec le développement exubérant des centres de soins (depuis la Loi Bachelot de 2009) et les scandales à répétition s’y rapportant, dont le tristement célèbre Dentexia° (mis en liquidation en 2015), les Services de lutte contre la fraude sont désormais bien décidés à cibler les salariés des centres, comme les libéraux.
Aidée dorénavant par des technologies de pointe comme le big data, la stratégie de la Sécurité Sociale repose sur la détection de données atypiques et/ou aberrantes issues de l’analyse automatisée des facturations émises par les cabinets dentaires et les centres de soins. Lorsque de telles données sont repérées, le chirurgien-dentiste conseil débute alors un travail d’investigation souvent long, à l’origine de la procédure d’analyse d’activité.
La plupart de ces contrôles s’inscrivent dans le cadre d’un programme thématique, édité au niveau National ou Régional. Une requête informatique permet de mettre en évidence les plus gros prescripteurs dans cette thématique et d’en déclencher l’analyse.
Plus rarement, un chirurgien-dentiste peut être contrôlé à la suite d’un signalement, d’une plainte d’un patient.
Quelle que soit l’origine de votre contrôle, il convient de ne pas le prendre à la légère, car les répercussions seront lourdes de conséquences.
Plus d’informations : chirurgiens-dentistes en contrôle d’activité